南京开展国内首场关于DRG执行情况的公开“体检”

6月17日下午，南京市医保局举办了一场特殊的“体检”分析报告会。这是国家推行医保支付方式改革以来，国内首场关于DRG执行情况的公开“体检”，其结果备受关注。

将医疗费用结算方式由传统的按项目付费改为按疾病诊断相关分组打包付费（DRG），是国家近年来大力推行的支付方式改革。例如，一个阑尾炎手术打包付费价格是6000元，改革后，不管医院开多少个检查和处方，医保只支付6000元。此举意在引导医院和医生合理控制成本，减少过度治疗，提高管理效率，实现“医、保、患”三方共赢。

参加当天公开“体检”的，既有江苏省人民医院、南京鼓楼医院等国内知名三甲医院，也有南京市中医院、明基医院和溧水区人民医院代表。“体检”报告出具方是南京市医保局，报告中既有各家医院的全年病例情况、成本费用构成情况、医保基金使用情况，也有超支费用、医保审核分析。通过同一医院不同年份的纵向比较、同类医院之间的横向比较，一串串具体数字让现场的医院院长们看到了医院一年来精细化管理的成果，也看到了合理控费的空间。

“医院去年本地住院人数是77756人，同比增长8.83%。全年病例共分入786个DRG组，最终医保结算绩效率116.96%。平均住院日低于全市平均水平，例均费用同比下降。”“在成本控制方面，去年除了药品和耗材，医疗、医技、护理和管理费用都有上升，说明还有降费空间。去年全市有61%的食管、胃、十二指肠手术患者选择了你们医院，但你们这项手术的人均费用比全市平均水平高出19.16%，希望今年重点关注。”南京市医保局相关负责人首先对省人民医院去年的DRG整体运行情况、成本费用构成、具体病组等一一点评。

“以前一讲到DRG支付改革，大家首先想到的就是控费，很多科室反应强烈，担心影响新技术应用。没想到，去年医保重点支持的系数项目中，医院的高新技术和学术/前沿两项合计2700万元，说明DRG非常支持科研攻关，这也得到临床特别是科室主任的好评。”江苏省人民医院副院长宋宁宏表示，南京“医保高铁”平台汇聚医保、医疗、医药“三医”大数据，让医院对每一名医生的诊治、每一个病种收费、每一项检查费用开支都一目了然。医院成立了DRG管理领导小组，接下来将进一步优化内部DRG考核方案，不断提升患者就医获得感。

南京DRG病组创新设立了79个中医病组。南京市中医院的“体检”报告显示，去年本地住院人数35304人，同比增长27.15%，平均住院日高于同级别医院；但例均费用同比下降，最终医保结算绩效率是119.45%，说明控费做得很好。南京市中医院的实践结果，是对目前社会上不少人认为DRG会缩短患者住院时间的有力反驳。“从具体数字来看，患者自费费用占比高于同类医院平均水平。同时学术系数费用仅62.92万元，低于头部三甲医院，说明医院在学术方面还有拓展空间。”南京医保局相关负责人提醒。“对于增长过快的费用，我们已要求相关科室、业务部门加强管控，同时加强高新技术应用、新制剂研发，努力让更多患者受益于中医药创新。”南京市中医院总会计师周宁表示。

溧水区人民医院是当天分析会上唯一一家区级综合医院。报告显示，这家医院去年本地住院人数同比增长23.47%，最终医保结算绩效率在108.22%。该院重点控制诊疗和医技费用支出，但诊疗费用占比在全市有下降的情况下不降反升。南京市医保局党组副书记、副局长石斌表示，从DRG支付结果来看，该院在学术交流、新技术研发方面投入不够，“其实很多医院是区县医疗中心，门诊量大，加强新技术研发和学习对于造福地方百姓有重要意义。”溧水区人民医院副院长汤日宁表示，将逐一整改报告显示的不足，“特别要针对学术和前沿技术系数金额是0的情况，加强业务研究，向各头部医院请教学习。”

值得一提的是，“体检”当天，南京市医保局还会同市财政局、市卫健委等部门联合出台了“优化DRG支付政策10条”，内容包括：加大长期住院保障力度，对医院收治老年患者的，在结算时给予一定倾斜；在保障危重病例、长期住院病例的基础上，对10例以上无合并症的短期住院轻症病组按项目结算；新增细分儿童重大情感障碍等3个次均费用差异较大的西医病组，新增暴聋等6个中医DRG病组，新增白内障等4个基础病组等。

“这是南京根据临床医疗技术创新和发展需求连续第三年完善DRG付费方式。”南京市医保局党组书记、局长、一级巡视员刁仁昌介绍，要在确保医保基金安全的前提下，在实践中让政策更精准、患者多受益、医院好发展。医保部门向医院出具年度DRG“体检”报告，是实现“三医”协同发展的新尝试，也将促进医院高质量发展。

自2022年启动DRG实际付费以来，南京细化了924个病组，将全市248家医院、10184名医生纳入医保大数据监管。“体检”报告正是基于南京“医保高铁”对全市全年129万个病例分析形成的。记者注意到，2023年南京全市DRG结算绩效率是113.45%，医疗机构绩效性结余15.4亿元，实现了医疗机构可用资金大幅增加。